بحث حول التفاؤلية الدفاعية الغير واقعية و الوظيفية

 التدخلات السلوكية المعرفية لعلاج الالم عند المصابين بالاضطرابات القلبية .ل.ا.د مزوز بركو.

تعريف الألم:

تعرف الرابطة العالمية لدراسة الالم بانه خبره حسيه وانفعالية غير ساره ترتبط بضرر نسيج جسم حقيقي أو محتمل.

 و أحد أهم الجوانب التمييز في مجال الالم هو التمييز بين الالم الحاد أو الألم المزمن وفيما يلي اهم الفروق بين النوعين:

الالم الحاد 

يتميز بأنه يكون من اقل من ثلاثة اشهر هو مجرد عرض السبب معلوم يتلاشى مع الشفاء ويستجيب للمعالجة.

الألم المزمن 

يكون من اكثر من ثلاثة أشهر هو حاله في حد ذاته وقد يكون له سبب معلوم او غير معلوم يستمر بعد الوقت المتوقع للشفاء او على الرغم من الشفاء

دائرة الالم:

بما ان الالم يؤثر في جوانب متعددة من فاعلية الفرد في مجالات الحياة اليومية فان دائرة الألم تساعد في فهم العمليات والمراحل التي تحدث عبر الزمان.

التدخل المعرفي السلوكي لعلاج الألم لدى مرضى القلب:

 

 يعاني المريض عموما من مشكلتين تتمثلان في التحكم الذاتي في صعوبات المرض والحالة الانفعالية المرتبطة بهذه الصعوبات التدخلات بهدف تحسين التسيير الذاتي للمرض وتحسين الحالة المزاجية للمريض.

تعريف العلاج المعرفي السلوكي للألم:

 العلاج المعرفي السلوكي  يقوم على توجه محدد البناء ويركز على العلاقة بين الذهن او الافكار والانفعالات والمشاعر والسلوك وقد بين الشواهد ان العلاج المعرفي السلوكي للألم المزمن يحسن الفعالية الوظيفية وجودة الحياة في حالات متنوعه من الالم المزمن في بناء علاقة قوية تشجع العملاء على تبني توجه نشط وتبني حل للمشكلات لمعالجة التحديات الكثيرة التي ترتبط بالألم المزمن .

استراتيجيات التدخل العلاج المعرفي السلوكي للألم لدى المصابين بمرض القلب:

 العلاج المعرفي السلوكي للألم المزمن يقوم على عدة عناصر أساسية ممثلة في:

 التمرين:

 التمارين الرياضية فوائد عديده للأفراد المصابين بالمرض المزمن جراء الإصابة بمرض القلب من خلال التخفيف من اثار الالم وتحسين القوة الجسدية وتقليل المخاطر المرتبطة بالسمنة وتقليل التصورات الذاتية للإصابة بإعاقات او تشنجات جسدية ويمكن ان تؤدي التمارين ايضا الى زيادة القدرة على التحمل وزيادة المشاركة في أنشطة ممتعة.

 تنظيم الجهد:  كيفية إنجاز المهام بطريقه ذكيه ومقصودة

تدريبات الاسترخاء:  فنيات لخفض الضغوط والتوتر العضلي الاسترخاء العضلي  وتدريب الذات و تقنية التخيل الموجه الذي يتم فيها تشجيع المرضى على استخدام كل حواسهم في تخيل بيئة هادئة وآمنة لتحقيق الشعور بالاسترخاء وإلهاء الافكار والاحاسيس المرتبطة بالألم.

 إعادة البناء الذهني:   تحديد الافكار غير نافعه وزيادة التفكير المتوازن.

 التنشيط السلوكي:      وهي أحد مكونات منظومة العلاج عند بيك زياده المشاركة في أنشطة التعزيز الايجابي للذات وذلك لتفادي الاكتئاب والانسحاب وتجنب الناس والمريض يقاوم خبره الالم الناتجة عن الإصابة بمرض القلب بالانخراط في تدريبات وأنشطة ساره.

الافتراضات التي يعتمد عليها التدخل العلاج المعرفي السلوكي في تفسير خبره الألم لدى المصابين بمرض القلب:

يقوم العلاج المعرفي السلوكي في تفسير الالم لدى المصابين بمرض القلب بعده افتراضات تتمثل فيما يلي:

_الافراد لديهم القدرة على المعالجة النشطة للمعلومات البيئية وليس التمثيل السلبي لها.

_ يمكن للأفكار والتوقعات والمعتقدات ان تؤثر على الحالة المزاجية والعمليات المعرفية والسلوكية والفيزيولوجية وفي المقابل ايضا يمكن العوامل البيئية والسلوكية ان تؤثر على طبيعة ومحتوى التفكير.

_ يحدد السلوك بشكل تبادلي من خلال التفاعل بين الفرد والبيئة.

_ يمكن للأفراد ان يتعلم طرق توافقية في التفكير والمشاعر والتصرف.

 _كما اكتسب الافراد وطوروا  أفكارا ومشاعر وسلوكيات سلبية يمكنهم ايضا ان يغير هذه الأفكار والمشاعر والسلوكيات.

ويهدف  النموذج المعرفي السلوكي للألم سواء لدى  المرضى على العموم ومرضى القلب على الخصوص بأنهم يتميزون بوجود توقعات سلبية تجاه قدراتهم الشخصية للتحكم في خبره الالم او ادارة الأنشطة الحركية بدون الم.

اهداف التدخل علاج المعرفي السلوكي للألم لدى المصابين بمرض القلب:

ويهدف  إلى:

 _توعيه مريض القلب بطبيعة الالم وعلاقته بالمعاناة والعجز وتعديل الافكار غير توافقية والصور والمشاعر السلبية.

_ تعليم مريض القلب كيف ومتى يستخدم استراتيجيات التغلب لمواجهة تحديات معينة.

_ تشجيع وتعزيز الإحساس بالكفاءة الذاتية والضبط الذاتي بدلا من الشعور بالعجز. _تعليم مريض القلب كيف يتوقع الالم وكيف يتعامل معه حينما يظهر.

بروتوكول التدخل العلاج المعرفي السلوكي للألم لدى المصابين بمرض القلب:

 الجلسة واحد:  جلسه المقابلة والتقييم.

 تركز هذه الجلسة على المقاربة العياديه الأولية وقياسات تقييم المريض ويمكن للمصابين بمرض القلب في هذه الجلسة بمشاركة تاريخه المرضي . كما يجب ان يركز الاخصائي على موضع الالم بدايته,  الأدوية الحالية العلاجات الحالية والسابقة , مجالات التضرر الوظيفي الفعلية.

اما فيما يتعلق بالتقييم فيتم  الاعتماد على أدوات قياس تتيح للمعالج الحصول على فهم افضل لخبره مريض القلب بالألم والمجالات الوظيفية التي تأثرت بالألم مع ضرورة شرح هذه الاستبيانات للعمل والتأكيد على ضرورة اكمالها للوصول لفهم افضل للخبرة الفردية للمريض واطارا مفيدا  لفهم عملية التقييم.

ومن بين هذه المقاييس المعتمدة مقياس تقدير الالم الذي يقيم شده الالم على سلم مدرج من صفر الى 10.

مقياس التدخل الفرعي من قائمة ويست هيفن بيل متعددة الابعاد للألم والذي يقيم تدخل الالم في مجالات الحياة مثل التواصل الاجتماعي الأنشطة اليومية العلاقات مع الآخرين بما في ذلك الأسرة والزواج.

استبيان صحه المريض يقيم وجود شدة الاعراض الاكتئابية التي تصاحب الالم.

جودة الحياة النسخة المختصرة لمنظمه الصحة العالمية.

لائحة التحالف العلاج المختصرة والمعدلة تقييم جودة التحالف العلاجي بما في ذلك مستوى الاتفاق على أهداف العلاج والرابط بين المعالج والمريض.

 مقياس وحدات الكرب الذاتي.

الجلسة الثانية التوجه نحو المعالجة.

 توظف هذه الجلسة لتوجيه المريض بالقلب نحو نموذج المعالجة المعرفي السلوكي للألم من خلال التحدث عن بنية العلاج ودور المعالج في تطبيق  التمارين المنزلية بالإضافة إلى توفير خطة طريق لما هو متوقع خلال المعالجة وذلك لتأسيس توقعات المشتركة بين المعالج والمريض وتثقيفه عن الطبيعة المعقدة الالم المزمن الذي يخلفه مرض القلب وتأثيرها عليه كما سيبدأ التحالف بالتطور ويقاس في نهاية هذه الجلسة عن طريق قائمة التحالف في العلاج المختصرة والمعدلة وفي نهاية هذه الجلسة يقوم المعالج بمناقشة مريض القلب حول ما اذا كان يرغب في المشاركة في البرنامج الكامل للعلاج المعرفي السلوكي للألم واذا كان المريض لا يرغب في الاستمرار في المعالجة يجب تقديم توصيات للمتابعة وإذا كان يرغب في الاستمرار سياتي الجلسة الثالثة وفي الحالة الثانية تذكر أن نهيئ على اتخاذ خطوة مهمة نحو تعلم الإدارة ونحو تحسن حياته.

الجلسة الثالثة التغذية الراجعة من التقييم زائد وضع الاهداف.

 اثناء هذه الجلسة يقدم المعالج تغذية راجعة مباشرة لمريض القلب عن المعلومات التي توفرت من اجابته لقياسات التقييم وانما جل البيانات التي توفرها جميع ادوات تقييم مع المعلومات المتحصل عليها بواسطه المقابلة العياديه ستساعد المعالج برسم صوره شامله لتدخلات الالم في مجالات متنوعه عند الفرد كما أن المعلومات التي يكشف عنها التقييم تساعد كثيرا في تحديد أهداف المعالجة التي يسعى من خلالها المعالج إلى تحقيق:

 _خفض الأثر السلبي للألم في الحياة اليومية.

 _تحسين الفعالية الجسدية والنفسية.

 _زياده المعايشة في ادارة الألم.

 _ خفض شدة الالم.

 و بالإضافة الى الاهداف العامة يسعى المعالج في هذا النوع من العلاج الى صياغة أهداف معنويات تفريديه مع المريض الذي يساعد المرضى على التركيز في أهداف المشاركة في المعالجة وتحويل تركيز الانتباه عن الالم وتحديد المحولات التي هو بحاجة لتركيز فيها اكثر واذا كان العميل يجد صعوبة في صياغة أهدافه بنفسه عن طريق توجيه له مجموعه من الأسئلة:

 ما الشيء الذي ترغب ان ترى مختلفا في حياتك خلال الاشهر القليلة القادمة؟

 ما الذي ترغب أن تكون قادرا على فعله؟

 هل توجد علاقات معينة ترغب في تحسينها؟

الجلسة الرابعة التمارين الجسدية وتنظيم الجهد:

سيطلب من المريض أن يبدأ برنامج مشي للشروع في تعريض التدريجي للحركة فالمشي يزيد المرونة والقوة ويخفض الألم واندلاعا ته ويحسن المزاج اضافة الى ذلك يعتبر جزء أساسي في  معظم الأنشطة اليومية بالإضافة الى طرح تنظيم الجهد الزمني كوسيلة اداره الألم بفعالية أكبر بواسطه نشاط منظم يساعد على تحديد معاملات ومؤشرات الممارسة المنسقة والمعتدلة للأنشطة الجسدية الترفيهية والاجتماعية حيث يدل من انهاء العمل لنشاط واحد صعب او نشاطات أهملها في فترات سابقة وبالتالي سيشعر بألم كبير ولا يستطيع الحركة فان استراتيجية تنظيم الجلسات  للمريض كممارسه الأنشطة وبدون تسبب عواقب ضارة من خلال موازنة الأنشطة والتخطيط المسبق مع ضرورة حصول المعالج على موافقة من طبيب الرعاية الأولية لمريض القلب.

الجلسة الخامسة التدريبات الاسترخاء.

 تقدم هذه الجلسة لمرضى القلب فوائد الاسترخاء في ادارة الالم ثم تراجع ثلاث فنيات محددة هي :التنفس البطني أو العميق لاسترخاء العضلات, التقدم والتخيل الموجه, وبما ان هذه التقنية تستخدم في علاج حالات نفسية متنوعة في الكثير من المعالجين قد يعرفونها مسبقا وسيطبق اثنان منها التنفس البطني واسترخاء العضلات التقدمي , مع المريض أثناء الجلسة  ثم ستكون جميعها جزء من التمرين المنزلي بين الجلسات مع ضرورة مناقشة المريض حول فوائد الاسترخاء وتقديم نصائح محددة من شأنها أن تساعد تطبيق الاسترخاء وشرح للمريض ان التمرين ضروري للإجادة وتشجيعه على التمرين على فنيات الاسترخاء مرة واحدة في اليوم على الاقل.

الجلسة السادسة الأنشطة السارة.

ويتم الاعتماد في هذه الجلسة على استراتيجية الاسترخاء المتمثلة في التخيل الموجه الذي يبدا بها المعالج خلال هذه الجلسة ويطلب من المريض أن يبدأ بهذا التمرين ويسال المريض عن المعلومات تتعلق بالمكان الذي يرغب في زيارته مع التفكير بأن هذا المكان لابد من ان يكون هادئا وله ارتباطات إيجابية في ذهنه وهذه الطريقة تهيئ للمعالج الطريق لجمع المعلومات عن الأنشطة السارة ايضا سؤال المريض عن الأنشطة التي اعتاد الاستمتاع بممارستها في السابق والتي يمارسها حاليا بدرجة محدودة ولكن ليس بأفضل ما يمكن او تلك التي اراد ممارستها دائما لكن لم يفعل ويحتمل ان هذه المناقشة ستولد فرص لفحص طرق بديله لممارسة الهوايات الممتعة في السابع على المريض أن يستمر في التفكير في أنشطة ساره لدمجها في حياته وللتمرين.

الجلسة الثامنة المعايشة الذهنية.

 وفي هذه الجلسة يتم الاعتماد على استراتيجية الملاحظة الذاتية على المريض الان ان يبدا عملية زيادة الوعي بتكرار الأفكار السلبية التي ترتبط بالألم والمزاج السلبي و التوضيح للمريض ان الكثير من هذه الأفكار تحدث دون وعي شعوري ولذلك فان العملية الحالية تتطلب بعض الجهد لمعرفة متى يبحث الشخص عن الافكار التلقائية السلبية جزء مهم من هذه العملية .

يستخدم المعالج في هذه الجلسة مطوية  افكار الالم والتي تقدم للمريض في نهاية الجلسة  لمراجعتها بمفرده وتحديد أفكاره السلبية التلقائية مع التأكيد على اكمال جمع اكبر عدد ممكن من الأمثلة باستخدام صحيفه عمل استخراج أفكار سلبيات تلقائيه.

 

الجلسة العاشرة: النوم

شكاوي النوم من اكثر شكاوي شيوعا عند الأفراد الذين لديهم الالم المزمن والعلاقة بين النوم والالم علاقه معقده موجود الان, قد يصعب الدخول في النوم ويجعله مضطربا كما ان النوم غير الكافي قد يزيد الم اليوم التالي وتناقش هذه العلاقة بين الالم والنوم وستكتشف توجهات تحسين النوم عند مريض القلب الذي يعاني من الألم المزمن وسيطبق خلال هذه الجلسة مؤشر شدة  الأرق لتحديد وجود الارق العيادي فيما يعني الحاجة للتحويل من اجل معالجة اضافيه ويعتمد المعالج في هذه الجلسة على قائمة صحه النوم التي تسلط الضوء على الأشياء النافعة والضارة للنوم وسجل تغيير سلوك النوم لاكتشاف سلوك الذي يستهدف بالتغيير بعد هذه الجلسة.

الجلسة رقم 11 تخطيط للتسريح:

لذلك تركز هذه الجلسة على خطة التسريح وفي هذه الجلسة يقوم المعالج بالتفكير بما كان عليه عندما التحقق ببرنامج المعالجة  ويقدر التقدم الذي حققه مع طرح بعض الأسئلة التالية :

هل تحسن مزاجك ؟

هل لاحظت فرق في شدتي المك و ماذا عن كيفيه رده فعلك للألم؟

كما لابد من حث المريض على استخدام جدول الأنشطة الأسبوعية يساعد المريض على تنظيم نشاطاته والذي يساهم في ضمان المواصلة وزيادة مشاعر الانجاز كما يقوم المعالج بمراجعة الأهداف المستقبلية واستكشاف الاهداف التي تحققت خلال المعالجة كلها.

 وفي نهاية الجلسة لا بد من تقديم المعالج تغذية راجعة عن كل ما تم انجازه لكي يغادر المريض وهو يشعر بالدعم و الثقة, و اكد  له انه حتى لو واجهته معيقات او تراجع فانه يملك الادوات الضرورية لا دارة المه  المزمن, وان لديه صحيفه عمل توقيع المعيقات وجدل الأنشطة الأسبوعية وانا عليه اكملها .

الجلسة التعزيزية:

ويقوم الاخصائي في هذه الجلسة بحث المريض على الصدق في ما يتعلق ب المعيقات التي واجهها لوضع خطة بديلة ,اضافة الى ذلك مناقشة المريض حول مخاطر تجنب  ممارسة الأنشطة والمهام و فوائد تنظيم الجهد الزمني و إذا كان المريض قد عاد الى استخدام الأفكار السلبية تلقائيه فلابد من المعالج ان ينبه  المريض كيف يبقى منتبها لهذه الافكار وكيف يتحداها باستخدام صحيفة استخراج الافكار السلبية  ,وفي ختام الجلسة  لابد من المعالج ان يقرر ما إذا كان هناك حاجة لجلسه تعزيز اخرى واذا كانت هذه احر جلسة  فان العلاقة تنتهي بنهايتها, اما اذا تم التخطيط لجلسة إضافية فقدم للمريض تمارين منزلية في اي حال فان هدف المعالجة تسريح المريض ولديه شعور أنه اكتسب ادوات العلاج المعرفي السلوكي للألم وعليه أن يستمر في رحلة الإدارة الذاتية لألمه